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林委員淑芬：（11時19分）謝謝主席，我請薛部長。 |
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主席：請薛部長。 |
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薛部長瑞元：委員好。 |
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林委員淑芬：部長，雖然你剩下十幾天了，不過我想你從選舉前到現在，態度大概看起來都還算是一致，就是說其實都要很務實的去討論，而不是基於一些因素就可以隨便說說。 |
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蘇委員剛才也講到，我們是不是要把這個制度改成支付目標制，所以今天的修法看起來，如果朝這個方向去的話，我們討論的可能不是只有點值這個問題，可能還會談到到底要不要取消總額制度。剛才講超過支出目標的時候，在外國超過的部分也是會打折的，並不是沒有打折。你預估一個目標值，超過也是一定要打折。 |
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我現在看到你們的報告裡面講到，如果是0.95的方案，總支出要增加705億元，如果點值是1點1元方案的話，要增加1,155億元。但如果我們還沒有談論要不要改變總額的時候，還在現行制度裡面的話，餅就是固定這樣的總額。 |
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但是還有一個問題，量變大了，現在醫界反彈就是因為疫情過後，各種病毒同時併發，所以看診的量變大了，點值就下降了。我現在問的是，這是一個非常時期的、暫時的、一時的變化，還是整個必然的趨勢？就是說整體的看診量會一直持續的，一直往上漲？如果是一時的疫情過後，各種病毒跑出來，是一時的現象，那我們還可以討論，但如果是總體必然的趨勢，看診的量永遠一直要往上漲的話，那我們就要討論，這個總額或是這個餅一定要變大。 |
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但餅要怎麼變大？不外乎當然是漲保費，漲保費就要把餅做大，這種狀況我們當然要討論。我們要告訴使用人，就是醫療制度服務的使用者，病人啦！其實你說漲保費以外，當然保費漲的是僱主的會居多，但對病人而言，我們現在並不是說保費看我們繳的那樣子，並不是，我們實質的自費項目非常多。 |
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然後現在漲掛號費，我們這個病人，事實上並不是說只有繳健保費，繳部分自負額，不是，真的變相的名目很多很多。在這種狀況裡面，我今天比較想跟你討論的就會變成，到底這個總額制度是不是罪魁禍首？這個總額管制到底是不是問題啊？ |
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薛部長瑞元：基本上這些年來推動總額之後，對於整個醫療的費用…… |
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林委員淑芬：當初為什麼要引入這個總額管制的制度？因為一開始不是嘛！從91年，2002年才開始的，為什麼？ |
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薛部長瑞元：主要還是基於費用控制的問題。 |
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林委員淑芬：當時的費用控制有什麼問題？ |
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薛部長瑞元：因為在過去如果費用成長比超出預期之外的話，唯一能夠做的就是由健保那邊去做核刪。 |
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林委員淑芬：因為這個醫改會有數據，以87年為例，投保金額成長率大概成長5%，但醫療費用成長超過10%。在這種狀況，面臨巨額虧損的時候開源不易，當時大家都認為要朝向總額管制的方向，最後才變成總額管制。所以當時總額管制制度的引入，是因為醫療費用急速成長，造成保險嚴重虧損。現在如果大家回過頭來說，我們要不要再拿掉總額管制，那這條路會怎麼走呢？ |
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薛部長瑞元：這就必須要同時有配套去控制那個量的成長。 |
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林委員淑芬：但是理論上，當初在執行這個總額管制的時候，我們是希望透過預估年度的預算總額，然後以醫事服務提供者要去發揮同儕制約的效果，因為當時沒有總額管制以前就有一種衝量，也在衝量計價，過度醫療的問題都不斷的跑出來。希望採取總額管制，就是要發揮同儕制約的效果，促使醫療費用的成長趨於合理，減少衝量的誘因，使醫事人員服務不再需要透過合理門診量來約束，發揮他們的專業和自主。 |
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第二、在執行過程中，也邀請醫事服務的提供者討論訂出支付標準，以及主導醫療服務的審查角色。第三、保險人角色為統籌輔導政策評估和規劃，提高醫療專業團體的自治空間。以上是當初2002年要實施總額管制，當時理論上的理想，但是大家多年到現在，都覺得總額管制的制度早已名存實亡，為什麼呢？真正的現實面到現在理想為什麼幻滅？ |
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這是醫改會講的，醫改會說從實務面來看，政府透過保障收入、補點值，這種本來都不是總額管制裡面該有的制度，早就打破了總額的規範。而健保方案計畫的制定，各種各式各樣的方案，更是違背了總額下的評估和管理精神，以至於協議難以順利進行。從制度面來看，當時要配套，要有家醫制度、分級醫療制度、論人論病例計酬、支付標準衡平性的檢討，可以改變病人的就醫行為，還有醫師診療行為的配套措施，也都沒有辦法真正的落實。 |
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所以專業團體的同儕制約、自主審查也不健全，大家漸漸的就覺得，到最後都是劣幣驅逐良幣。所以醫改會的講法是說，無論是醫界或使用者，或者是專業的團體都認為，總額制的確已經走到一個像是名存實亡的地步了。但是我覺得這裡面，整個社會的變化太大，我們有一點沒有考慮到，你知道當時要實施總額管制的時候，那時候65歲以上的老年人口多少數量你知道嗎？ |
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薛部長瑞元：10出頭…… |
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林委員淑芬：沒有，是9%左右，就是…… |
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薛部長瑞元：差不多啦！ |
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林委員淑芬：就是200萬而已，你知道實施到現在，65歲以上的人口從197萬、200萬，到現在是多少萬嗎？450萬！所以我在講，這個量的增加就是一個必然的趨勢，因為超高齡社會，還不是高齡化社會，是超高齡社會來臨了。在這種狀況中，無論有沒有總額制度，如何減少衝量的誘因，使醫療費用趨於合理成長，對有健保的國家來講，一直都是一個要解決的課題。 |
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但是你遇到人口老化，你看，光是老年人口從總額管制到現在，增加了一倍以上，一倍是250萬喔！未來還要再增加欸！再加上疾病慢性化、少子女化，未來健保的財務，繳的人少，用的人多更多，不是增長百分之幾，是倍數成長。在這種狀況下，包括健保、勞保，各項保險都一樣，都面臨這個問題，所以這個挑戰是非常嚴重的，很嚴峻的。 |
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今天我們在這裡要面對的就不只是點值，也不只是總額制度要何去何從，這根本的問題，你人都要走了，可不可以講一句你客觀的看法？ |
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薛部長瑞元：當然委員剛剛講的其實大部分都是現在的狀況，不過健保這個部分，本來就是很複雜，剛剛提到的總額支付制度執行了這麼多年，的確有達到費用控管的成效，不能完全都否定掉，但是未來如果總額的部分要去做修正，這個我個人也覺得…… |
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林委員淑芬：但是這個財務，本來就已經是建立在一個非常岌岌可危的基礎上了。 |
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薛部長瑞元：是。 |
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林委員淑芬：結構上。 |
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薛部長瑞元：所以這部分，當然在收入面的話，還有去做討論…… |
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林委員淑芬：不只是收入面啦！ |
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薛部長瑞元：但是支出面也是更重要，就是說支出面你如果沒有用這個總額預算制度去框的話，那就必須要有其他取代的方式。比方說某種程度、某種對象的論人計酬，另外的話當然就有一些特殊的一些狀況。 |
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林委員淑芬：當時理想的啊！沒有落實。 |
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薛部長瑞元：我們其實都在進展當中，尤其是剛剛委員提到的這些老年人、慢性病者，這部分其實就是我們現在正在推的，在健保制度之下正在推動的。但是這個要轉變醫療界長久以來的作業模式，這個是需要時間。 |
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林委員淑芬：所以醫改會有提出幾點，提升資源可近性、強化資源分配的效率、照顧近貧和弱勢、拒絕便宜行事的政策補貼、遏止未盡周延的選舉買票，大家都要很嚴肅的去面對。他還提出一個總額是否存續，財務改革的腳步都不應該停止，你知道嗎？就是財務改革也一定要處理。 |
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在這種狀況中，像是推動論病例計酬、論人計酬、論質計酬、提升服務的效率、減少低效的浪費，也必須從系統面強化衛生政策，讓醫療資源合理分布，確保醫療服務品質及民眾就醫的可近性。就是你在談點值，你在談這些問題，事實上有量、有健保，可是品質的問題也是一直很嚴重，這就是一開始我就講的，其實你不要以為對病人來講，我們就繳納健保費用，然後就使用很多，病人被變相剝削的自費項目真的非常非常多啦！ |
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主席：好，謝謝林淑芬委員的質詢。 |
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林委員淑芬：好啦！這個的確是很多困難，但我們還是想說，最後主席讓我講一點，你說你固定點值，打破了總額管制，等於架空了總額，但是你說沒關係讓公務預算去買單。公務預算，我們並不是沒有歲入短絀，然後財政赤字過，有。現在看到順風順水都覺得有盈餘，要那麼多錢，趕快拿出來，沒問題。可是馬英九時代就曾經短絀，也曾經財政赤字過，這些到底要怎麼辦？所以這真的不是一個根本解決的方法，謝謝！ |
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主席：謝謝林淑芬委員，接下來我們請林德福委員質詢。 |