| 0 |
李委員昆澤：（9時22分）謝謝召委，請一下林主委。 |
| 1 |
主席：請運安會林主委。 |
| 2 |
林主任委員信得：委員好。 |
| 3 |
李委員昆澤：林主委你好。有關於5月19日三峽重大車禍造成嚴重傷亡，國人都非常錯愕與傷痛，當然在第一時間我有跟運安會聯絡，認為這件事情符合重大公路事故的調查要件，應該列入調查。當然，針對公路的事故調查條件，運安會有基本規範，第一個是交通運輸工具、貨物運輸工具以及大型自用車，造成3人以上死亡，或是10人受傷及死亡，或是15人以上受傷就列入事故調查的條件，或者是交通運輸工具、貨物運輸工具載有危險物質或放射物質，翻覆、外洩而造成死亡的話，也是列入調查。 |
| 4 |
另外一個就是我們所說的重大公路事件，造成社會注意的重大案件也必須要調查，現在調查的進度如何？請簡單說明一下，什麼時候會完成這個資料的報告，以及最終的調查報告？ |
| 5 |
林主任委員信得：我們1個月內會發布初步的報告，然後5個月內會發布事實資料的報告。 |
| 6 |
李委員昆澤：就是1個月是初步的報告…… |
| 7 |
林主任委員信得：對，初報會出來。 |
| 8 |
李委員昆澤：大概是在今年10月應該會發布資料的調查報告？ |
| 9 |
林主任委員信得：對。 |
| 10 |
李委員昆澤：明年5月會完成相關的調查報告？ |
| 11 |
林主任委員信得：是最終的，對。 |
| 12 |
李委員昆澤：應該儘快地讓國人知道這樣一個相關的交通意外事故。 |
| 13 |
林主任委員信得：是。 |
| 14 |
李委員昆澤：另外，我們來看交通意外事故的預防，它的重要性越來越重要。我們看到運安會組織法第二條，就是運輸事故趨勢分析、運輸安全改善建議之追蹤以及運輸安全的專案研究。是我們運安會組織的一個重要基礎。 |
| 15 |
我們來看看異常事故、異常事件或是中小型事故的統計跟分析是非常重要的，因為我們可以提前發現這些事故發生的隱憂，是預防事故發生的重要基礎，這就是一個基本的觀念。但是我看到近期具有潛在風險的異常事件，例如華信引擎蓋脫落的事件，或者是臺鐵列車停靠不當的事件，還有高鐵停站未開門的事件，或是公路客運大規模超時過勞的問題，這些不管是設備的問題、操作的問題，或者是人為因素的等等，運安會最主要的是事後調查，但是這個觀念也必須逐漸改變，國際的趨勢已經是從事後調查提升到事前預防，世界各國類似運安會的組織都已經朝這個趨勢。 |
| 16 |
當然，我們運安會必須要取得相關的資料，取得這些相關狀況的蒐集，當然也要參照世界各國主要安全調查機構的制度跟相關研究。我們看到資料掌握，還有風險預警是現在運輸安全治理的重要核心。我們國家並不是沒有預防的機制，也有啦…… |
| 17 |
林主任委員信得：有、有。 |
| 18 |
李委員昆澤：就是之前我長期在推動的自願報告系統，從飛安會時期到現在，但這樣的一個機制，其實還是明顯不足。我們事前的預防機制是參照歐美的自願報告系統，但是對個案的處理卻難以系統性的預防，沒有辦法做到系統性的預防，所以我看我們應該跟世界各國一樣。我舉加拿大為例，加拿大各交通系統發生異常事件，要立刻依法通報加拿大的運安會，而且建立資料庫進行統計分析。主委，這就是說，我們都是消極地等待這些自願報告系統，不管是駕駛者或乘客所提供的自願報告系統，他們消極的提供，我們才去做相關的處理。但是世界各國現在如果有異常事故的話，發生這種狀況雖然沒有發生事故，這些事件沒有發生成事故，但還是會主動依法通報他們的運安會，而且會建立資料庫進行分析，不過我們現在並沒有直接的機制。請主委說明一下。 |
| 19 |
林主任委員信得：我們有這個機制啦！我們現在的自願報告系統就是這個機制，然後我們的…… |
| 20 |
李委員昆澤：但是我們沒有依法，就是當他們發生這種異常事故、異常事件的時候，要依法通報運安會，我們是依照自願報告系統。 |
| 21 |
林主任委員信得：除了自願報告系統以外，各機關發生像near miss，也就是虛驚事件，他們都會通報，我們這邊都有統計。到目前為止，幾乎百分之一百都會通報，而且事前就…… |
| 22 |
李委員昆澤：交通部各單位發生這樣的異常事件，不是事故喔，發生異常事件的時候，他們就會依法直接通報你們，是嗎？ |
| 23 |
林主任委員信得：他們會通報。 |
| 24 |
李委員昆澤：你要確定喔！臺鐵每年發生的異常事件非常地多，每一件他們都有依法通報你們嗎？ |
| 25 |
林主任委員信得：因為當它通報有一些near miss，比較…… |
| 26 |
李委員昆澤：你們還要主動向他們調閱耶！ |
| 27 |
林主任委員信得：沒有，當它累積到某一個次數的時候，我們會跟它講，你這個事件好像頻率很高，這時就如同委員一直關心的，我們會啟動，所以目前兩邊都是互通的，沒有說會…… |
| 28 |
李委員昆澤：主委，你的瞭解和認知跟我有差距啦，運安會從你在當民航局副局長的時候，我就在交通委員會長期推動運安會相關的組織以及它運作的狀況。當然，我非常清楚，我們過去是自願報告系統，是「自願」耶！不是依法通報運安會以建立資料庫，所以現在是這個機制的主動性跟消極性的差別，你去瞭解啦！ |
| 29 |
林主任委員信得：是。 |
| 30 |
李委員昆澤：你去瞭解啦！你們的組織法跟調查法還是我訂的。 |
| 31 |
林主任委員信得：是。 |
| 32 |
李委員昆澤：這個機制，希望你能夠去瞭解一下。 |
| 33 |
林主任委員信得：我們要把它…… |
| 34 |
李委員昆澤：我們從分析事故預防資料的完整性……資料完整性的分析是很重要的，所以我說不只是自願報告系統，而是要主動依法提供給我們的運安會，而且要建立資料庫統計跟分析。事前預防都是國際趨勢，都可以看出我們必須要有這樣一個積極的作為。運安會能夠掌握這種交通事故以及異常事件的資訊，對促進交通安全的重要性非常重要，所以我建議要擴大資料的調閱權限，運安會要有主動的調閱權限。我們來檢討一下相關的法令機制，因為現在只是自願報告系統，而且是你們跟他們調閱的時候，他們才給，並不是依法每一件都要送到你們這邊，而且要建立資料庫的分析。 |
| 35 |
另外，也要跟交通部協調取得各交通系統資料庫調閱的權限，公路局的資料、臺鐵公司的資料、高鐵公司的資料，你們應該隨時都可以取得相關的資訊，而且要進行統計分析，作為預防的工作。長期來說，我認為應該要建立資料自動介接同步整合的資料庫，各交通主管機關要協調所需的資料，而且要建立交換的格式，這個請主委跟我們相關的人員朝這個方面努力。 |
| 36 |
最後就是強化分級的管理，以推動安全的改善。異常事件或事故的趨勢分析以及改善建議，我們要以風險的危害性，以及發生的機率進行分級，並列出改善的優先次序及急迫性，要通知主管機關並且進行公告。最後請主委說明目前運安會的運作狀況。 |
| 37 |
林主任委員信得：我們目前的運作狀況確實是有分級，如同剛剛委員講的，我們事實上可以把這個分級再嚴謹一點比較好。 |
| 38 |
李委員昆澤：好，謝謝主委，這些工作都是很重要的…… |
| 39 |
林主任委員信得：是，謝謝。 |
| 40 |
李委員昆澤：關係到事件，不只是事後的調查，我們也透過事前的預防、相關資料的分析，建立交通安全改善的重要基礎，這也是過去我提出年度交通安全改善建議書的一個重要基礎，以上。 |
| 41 |
林主任委員信得：好，謝謝委員。 |
| 42 |
主席：謝謝李昆澤委員的質詢。 |
| 43 |
主席（李委員昆澤代）：現在請林國成召委質詢。 |