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劉委員建國：（12時18分）謝謝主席。我特別跟主席回報一下，我剛剛有講，提案委員如果要做提案說明，要增加時間，我有給王委員，也希望你可以給我更多的時間。第二件事情，這個法律坦白講應該是行政跟立法院有一定程度的共識，因為大家都知道這個必須要推，是一個好的法律，包含部長在當委員的時候也積極的參與，甚至於在很多的記者會、相關的場合都表達認同對病主法推動的作為。主席請坐，你這樣站著好像怪怪的，不好意思，不然請部長好了。 |
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主席：請部長。 |
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劉委員建國：所以一定是有共識的時候我們才會積極來推動，要產生共識當然有很多方式，第一個，委員會；第二個，公聽會；第三個，相關的協調會，我們到時候都還會邀請公部門、醫界、病團，包含原有提案的楊委員、孫教授等等，大家一起共同來面對、來處理。但是今天有一個最大、最大的共識，就是基本上病主法這個法律是要繼續推下去的，然後所謂的ACP跟簽署AD必須要提高量能，這個也不是今天開委員會才產生的結果，而是剛剛我們透過部長、透過司長在答復相關委員的垂詢過程裡面所得到的答案。也就是說，從本法實施到現在，每一個人都非常清楚，將近六年的時間不到1%，甚至不到0.05%這樣的簽署人數，誠如部長所回應相關委員的答詢說吻合率，我不曉得這個吻合率的定義是什麼？什麼叫吻合率？當然也有其他委員在垂詢，真正有照當時簽署的AD去執行的，這個執行率又是百分之幾？我目前為止是沒有聽出任何答案。但是部長有特別提到，希望簽署AD的時候可以更嚴謹，我們要提高品質，要提高品質，是從ACP就必須要來處理的吧？剛剛黃委員也有質詢，不過我並沒有聽出司長針對部長所講的，如何提高預立醫療照護諮商的品質，反而是聽到司長在答詢過程裡面是針對如何提高服務的量能，包含從醫院的附屬機構、護理之家，然後可以外展諸如此類的方向去討論，對不對？所以到底部長講ACP（預立醫療照護諮商）的品質要如何提高？抱歉，我從早上一直聽到現在，我並沒有聽到，這是第一點。 |
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第二點，我也沒有聽到所謂的已經簽署預立醫療決定書之後，它的執行率到底是多少？因為我只聽到吻合率是七成。第三點，這是一個不爭的事實，今天多數的委員應該都希望ACP的諮商費用可以由公部門從健保署等等來做相關的支應，我們從去年7月也已經針對部分病症還有病人提供補助，今天（5月1日）又擴大到65歲以上重大疾病等。我聽到這樣一個發展，我當然非常樂觀，也感到滿欣慰的，就是衛福部積極要來面對這個事情、處理這個事情，甚至要把ACP相關的給付從健保裡面擴大相關的對象。但是問題來了，當司長說要從每年二萬多人提高到四萬多人，要增加二萬五千人，基本上我當然是支持，但你如何去提高？因為剛剛司長所講的幾個面向，基本上你要有150%的成長，還是125%的成長，我是覺得司長是不是要講明確一點，你的方法是什麼？這個法律是正確的，這個法律往前走的過程中，它的執行率、它的預期目標，我們沒有辦法在時間內達到，但我們現在想要快速的去達到，你設定一年要增加二萬五的人來參與預立醫療照護諮商，這個人數你要如何去達標？我希望你可以明確的跟委員會說清楚，這是第一點。 |
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第二點，你也必須要要給委員會一個釋疑，因為剛剛署長說，5月1日開始擴大65歲以上重大疾病等，那兩類的人數就高達180萬，還不包含去年就開放的原有給付對象，也不包含身心健康主動要來簽署的、主動要諮商加簽署的，都不包含。我再簡單的比喻，如果180萬照現今每年執行，有做ACP到簽署的，這是兩個層次的問題啦！我們說ACP就好，假設是2萬，180萬除以2萬，要幾年才可以完成？要90年！如果變成四萬五，要幾年才可以完成？四十幾年啦！不包括去年開始補助的部分，不包括健康的主動要來諮商的，這是第二件事情。 |
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第三件事情，這不是我說的吧？是北聯醫講的，部長應該很清楚，今天開這個會，我想幕僚單位應該有提供相關資料給你，當病主法開始正式實施的時候，平均要去做諮商的要掛多久？一到三個月，我這邊有北聯醫對外的說法，我有花蓮慈濟醫院的說法，如果是這樣子，你如何從二萬變成到四萬五？要怎麼解決、要怎麼處理？現在姑且都不修法，我們知道這個法律的目標、方向是正確的，但是在執行上執行率就偏低的情況之下，你要如何透過行政的作為、透過相關的補助、透過你所講的只有擴大一個小的範圍或怎樣，如何讓你提升這樣的服務量能且兼顧到品質？今天是因為有這樣的情況，所以才有委員主動的提供應該朝向修法這樣一個範疇來做處理，當然修法是不是可以一步到位？也到未必，但是可能有一些是原有在執行的過程當中我們就開始檢視的，像是第幾條是不是應該有一些修正、有一些放寬，甚至有一些必須要更嚴謹的？剛剛黃委員有特別提到，如果已經簽了預立醫療決定書，到時候病患反悔、家屬有意見的情況之下，要怎麼處理？我坦白講，這條文裡面規範得很清楚，如果病患本身已經無意識的情況之下，就是要照當時病患（預立人）在醫院裡所簽的預立醫療決定書去執行，法律有明文規定啊！這可能發生在第幾款？第十四條第一項裡面的第一款跟第五款，因為他可能是末期，但是他意識清楚，他有可能想要反悔，他想要改變，他想到家裡的人會受到影響，所以他想去改變，第五款也有可能啊！但是如果他是第三款的植物人、第二款的昏迷不可逆的情況之下，他要怎麼去跟你改變？他要怎麼反悔？他的家屬怎麼可以不依照病患當時還清楚的情況之下所簽訂的預立醫療決定書，去做任何改變？哪有可能？法律就訂在這邊了啊！ |
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所以我今天從早一直聽到現在，大家覺得這件事是必須要做的，也覺得這個簽署的量能是不足的，這個應該大家都沒有爭議，但是我們怎麼樣擴大這個量能？有很多的方式、管道，除了行政的作為，除了健保署，難道修法不也是解決方式之一嗎？但是你們好像馬上就把修法關起來，這個我覺得不太對吧？我個人感覺不太對嘛！ |
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部長，我最後再講一個，坦白講，衛福部就是要做利益眾生的事情，對不對？我們要利益什麼眾生？很多人都提到臺灣的人口結構叫做「生不如死」，也就是出生的人口比死亡人口還要少，從2021年到現在已經第四年了。再來，需要善終的病患如果一直做無效的醫療，那就一定叫做生不如死，這是另外一種狀態，對不對？今天我們明明知道在病主法的整個實施過程，就是為了要讓這些病患或者是健康的人，未來可能遇到第十四條第一款到第五款其中一款的情況之下，都能未雨綢繆的讓自己未來人生的生命規劃更有尊嚴、更能夠善終，我們要降低這種無效醫療，這也是在利益眾生，同時也是利益家屬，不要到最後讓家屬……就是剛剛有委員提到的，可能病患本身有所反悔，還是家屬有很多意見，我們就是要利益眾生，尊重當時病人自主所簽訂的預立醫療決定書，這也是在利益啊！不只是利益家屬，不只是利益病患，同時也是在利益健保署，為什麼這麼講？我覺得用「補助」這兩個字實在太沉重了，也不夠專業。當我們知道實施這個法就是可以朝向降低所謂的無效醫療，降低無效醫療也就等同於降低健保給付、降低健保費用，有沒有做過評估？雖然一年兩萬多，到現在十萬，就像部長所講的吻合率、執行率，到底降低了多少的無效醫療？以此換算2,500到3,500的擴大相關群組的補助，加減起來到底無效醫療的給付大過現在ACP的諮商費用多少？還是少多少？還是我們在幾年內可以趕過來？ |
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基本上，為政者開源節流的作為、智慧及應變是必要的條件，所以我們不能一直說我們要做這件事情就要讓健保負擔多少、因為讓健保支付太多我們可能承受不住。如果現在是180萬人，以一個人3,000來計算，那就需要54億，雖然必須支付這筆錢，但問題是反而節省了多少？如果180萬人確實都簽了，然後預立醫療決定書也都簽了，到時候如果真的遇到像你講的吻合率或執行率差不多20%就好，還是我們也可以抓到30%，可以減少多少的無效醫療費用？相信部長很清楚，關於臺灣人平均臥床的時間，現在這些都是外界講的，但正確的數字是多少？究竟是7年、8年還是6年？應該是7、8年對不對？7、8年都躺在那裡，多做那些無效的醫療要花多少錢？一個人要再多花多少錢？光是說一個人就好喔！但現在是給每一個人2,500到3,500的ACP諮商費用，所以這個要你們很專業的去做評估，今天在這個委員會我們大家可以好好來討論，但你們要提供出來更精準的數字。我再請教一下ACP預立醫療照護諮商算不算醫療行為？部長，我講這麼多，你可以先回應我一句話嗎？ |
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邱部長泰源：如果是諮商，應該不屬於醫療行為，但是諮商的內容是在討論醫療行為。 |
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劉委員建國：是啦，沒有錯嘛！我今天要去買一個醫療防癌保險，我在跟你討論你賣給我的醫療保險商品內容的時候，那叫不叫醫療行為？相對是不是在討論未來你可能遇到什麼狀況、要接受什麼醫療的時候，癌症或相關的醫療保險要給付嘛！所以在諮商的範圍裡面，我們要如何說它叫做醫療行為？它在討論醫療沒有錯啊！ |
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邱部長泰源：對，討論醫療…… |
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劉委員建國：但它是不是醫療行為？ |
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邱部長泰源：跟保險稍微不一樣啦！我舉個例子，譬如針對人工營養輸液有一條規定是維持生命的治療，他一定問你什麼叫做維持生命治療？那就很複雜了，從壓胸、插管、打強心劑，漸漸到要不要用抗生素，說實在的，這些東西我是花了30年、照顧過2萬個末期病人，在安寧病房30年才慢慢學到的，所以的確是相當的深奧，這個品質是無止境的，我們要去成長。所以我們所討論的這個部分，的確是需要有專業人員來表達，譬如人工輸液好了，是不是應該要用鼻胃管，是不是應該去開個胃造廔，是打部分的營養劑或是全營養劑，這其實都要針對病人的狀況，我相信這個在ACP的時候一定會討論，病人一定會去問啦！病人問的時候，我們要有辦法回答，不然他怎麼簽得下去？主要是這樣啦！ |
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劉委員建國：這個法叫做病人自主權利法，對不對？ |
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邱部長泰源：是。 |
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劉委員建國：我們現在補助諮商費的是針對有病症的對不對？應該沒有錯嘛！過去是不給付，在石署長之前認定ACP不是醫療行為，所以不給付，現在給付了就叫做醫療行為嗎？我看到署長在笑了，這是第一點。 |
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第二點，如果是針對病患，或許部長講這樣是一個範疇，那像身體健康的呢？我是身體健康的，我來做預立醫療諮商的呢？ |
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邱部長泰源：他還是會問，他要勾對不對？ |
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劉委員建國：對啊！ |
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邱部長泰源：他要勾要不要同意到時候不做維持生命治療，他一定會問，不管你是不是健康的人都一定會問啊！ |
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劉委員建國：是啊！那是遇到第十四條第一項第一款到第五款的情況之下，在發生當下，才會有所謂的醫療行為，但我在諮商的時候怎麼會有醫療行為？ |
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邱部長泰源：所以要有專業的說明啦！ |
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劉委員建國：是，關於專業的說明，提供預立醫療照護諮商之醫療機構管理辦法第四條講得很清楚，諮商機構應組成預立醫療照護諮商團隊（以下簡稱諮商團隊），至少包括下列人員：一、醫師一人：應具有專科醫師資格。二、護理人員一人：應具有二年以上臨床實務經驗。三、心理師或社會工作人員一人：應具有二年以上臨床實務經驗。第二條第二項諮商機構，得就前項第二款或第三款人員擇 一設置。第一項人員，應完成中央主管機關公告之預立醫療照護諮商訓練課程。也就是說，不管你是醫師，不管你是護理師，不管你是社心人員，你還是要完成所謂的諮商訓練課程，對不對？ |
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邱部長泰源：是。 |
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劉委員建國：醫師4個小時，護理、社工、心理人員6到11個小時，這是當時這一個管理辦法在那個時代訂下來的情境，我們現在都是依照這樣去執行沒有錯，但是現狀遇到什麼狀況？當北聯醫這麼講、當花蓮慈濟這麼講的時候，當相關醫院在醫療這麼緊繃的情況之下，醫師還要來做這些事情，你覺得現狀對醫師是好的、對想要去做ACP的對象是好的嗎？這個大家來討論，我沒有定見，我沒有說醫師一定非做不可。現今的狀況就是掛一個號，從108年開始實施到現在，平均去掛號就是要等一個月到三個月。今天是5月1號，署長這邊在支付65歲以上的180萬人，當然不可能180萬人馬上做，也不可能馬上就有18萬人，我們說1萬8,000人就好了，你怎麼做得完？你做不完啦！你絕對做不完嘛！ |
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邱部長泰源：報告委員，現在擴展以後，其實場域也擴展很大，包括診所也都可以做了嘛！ |
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劉委員建國：診所可以做，我接受、我支持啊！可以呀！ |
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邱部長泰源：所以應該是那個場域擴展到很大。 |
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劉委員建國：部長，你是醫生的背景，對不對？醫師公會全聯會理事長、台北市醫師公會理事長，還做了2屆立委，又是博士，你開診所，我去跟你諮商，跟你看一個病患，兩者之間你要怎麼選擇？ |
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邱部長泰源：我當然會預約時間，譬如…… |
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劉委員建國：對，預約。 |
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邱部長泰源：譬如下午的時間，我早上看完……普通現在都這樣，上午看門診，下午約一些診或是做居家，有的去山上、海邊，他也可以約在下午看二、三個患者，這樣來解決。因為有社區醫療群的病人在裡面，那些病人本來就是診所在照顧的，他們把照顧的對象叫來講一講，第一個，有信任感；第二個，又很熟悉，家屬等等一定會信任，因為全家都是這位醫師在看診的。 |
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劉委員建國：我跟部長有一起到日本參觀過，日本的評鑑制度跟我們不一樣，對不對？他們的評鑑列舉優良的、很棒的、符合人性的、更好級別的長照機構，我們都有去參訪過，甚至也有美國的NGO團體特別到日本去認證這種機構，都是top的。他們的長照機構很多都是一起進入，他們在機構裡面可以申請健保給付，一併可以處理，介護保險也一併可以做雙重處理。我就不清楚，你自己想到要開放更寬的範疇、開放到診所，為什麼長照機構不行？我就不清楚了。 |
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邱部長泰源：長照機構如果…… |
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劉委員建國：長照機構絕對不是像蘇委員所講的，人家說……你連廟都開放了。 |
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邱部長泰源：外展服務可以到長照機構。 |
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劉委員建國：外展可以到長照機構，對不對？你們開宗明義答復我們的報告書裡面寫的是什麼，我就看不懂，你把第九條及第十四條混為一談，我不清楚你們為什麼要把這種事情混在一塊？自始至終坦白講……「經主管機關核准之護理機構、長照機構、心理治療所、心理諮商所、社會工作師事務所或法人得提供預立醫療照護諮商。」這是一件事情，這裡是一個句號；然後「經一位醫師診斷符合末期……」，這是在講第十四條第一項第一款，你為什麼要把兩件事情放在一塊？ |
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劉司長越萍：沒有，我們要解釋的是過去我們在機構管理這邊，透過醫療機構的外展服務，像診所端的，其實它相關的社心人員可以不用所謂的專任，所以在目前的制度執行上面有它的彈性空間在。這次擴大的部分，我們希望用這樣子的量能來做擴大。以醫事司這邊，其實很多醫師受完訓之後提供這樣的服務，我們現在看到的落差的落點是在不敢去提供服務，所以我們會有輔導團隊來協助提供服務，這樣子增加量能的部分我們覺得是…… |
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劉委員建國：增加量能的，對不對？ |
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劉司長越萍：對，增加量能。 |
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劉委員建國：司長，你現在的答復跟我要做的事情目標是一致的…… |
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劉司長越萍：對。 |
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劉委員建國：方法上的落差我覺得還是有，我尊重，但是這兩件事情是不一樣的東西，你把他們放在一塊就不對。我簡單講一下，第九條第一項第一款的修正，就像你講的，我們要增加諮商的機構，不增加目前醫療機構的執行負擔，我的想法是這樣，但是我不曉得你的想法是不是這樣，這是第一。 |
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第二，我們這次的修法是針對現在在臨床上遭到有困難、有障礙的地方來進行處理，因此必須回歸到現今的醫療現場狀況，現在的醫生做得來嗎？部長，醫事人力真的有這麼充裕嗎？所以我剛才特別提到臺北市聯醫目前光排ACP就高達1到3個月，你可以馬上徵詢，臺北市聯醫也要1個月，就跟你講從開始到現在就是要1到3個月，有改善了嗎？你先答復我這個。有嗎？ |
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劉司長越萍：我要講的是，過去大家一直講的困境，就是對醫院而言，在incentive不夠、量也不夠的情況下要開更多的門診這件事，所以我才會覺得…… |
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劉委員建國：要開更多的門診？ |
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劉司長越萍：對，因為排隊塞車，預立諮商的這件事…… |
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劉委員建國：所以要開更多的門診？司長，你是專業的耶！ |
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劉司長越萍：沒有，我在講的是，過去大家一直在講的是困境，所以我們才會…… |
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劉委員建國：什麼樣的困境？當然是有困境，你講的困境跟我認知的困境就不一樣啊！ |
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劉司長越萍：對，所以我才會說，委員在這邊講的，第一個是塞車這個問題，我們如果直覺的反應是開門診這件事情，為什麼不善用基層這一塊？而且人都訓練過了…… |
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劉委員建國：我沒有反對你要開放基層這一塊啊！我從頭到尾沒有反對呀！是你在反對我要擴大這些機構啊！ |
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劉司長越萍：因為我們會覺得…… |
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劉委員建國：你不能講，是你在反對我，反而說我在反對你呀！亂講啊！自始至終我現在跟你對話的過程裡面，誰反對你開放到診所？我第一次看到一個報告寫成這樣！ |
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邱部長泰源：我想委員也支持我們…… |
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劉委員建國：我第一次看到！部長，你也做過兩屆立委，你看過這種報告嗎？總共修十幾條，你回應我兩條，剩下的你回答什麼？不是只有針對回答我，還包括王委員，你怎麼回？「其餘條文僅部分文字及配合實務運作修正，無影響執行上之成效」，我就看你怎麼樣檢視你的執行成效。司長，你今年要增加到4萬5喔！ |
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劉司長越萍：我們說4萬。 |
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劉委員建國：好，減5,000也沒關係，我看你要逼死誰，我看你要逼死誰！現在已經是5月1號了，第2季過一半了，你要從兩萬多變成4萬，100%啊！擴大到診所，我支持；醫療機構延伸到護理之家、外展，我也支持，統統沒給你反對。我請教一下，講這些護理機構、長照機構、心理治療所、心理諮商師，你為什麼要反對？ |
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劉司長越萍：我們在講的是協作的部分大家本來都是可以一起參與的，因為本來在團隊裡面就會有這樣職類的人，其實大家一起協作是沒有問題的。 |
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劉委員建國：司長，沒有問題，但是你的答復是「有關所提修正條文草案，因涉及……對象、程序與費用支應等多方面向，應俟各界達成共識……」，所以所有委員提的所有修正條文沒有一條適用，沒有一條符合讓整個ACP的服務量能提升。我們所修的每一條就是讓要簽署AD的量能可以提升，卻變成我們所修的每一個條文對ACP的品質也沒辦法提升，AD也沒辦法提升、沒辦法增加。沒關係，我們就拭目以待，我們就看你們醫事司……健保署如果在今天5月1號不再擴大，我就要看你如何去達標、達到你講的。你現在設定這個標，從兩萬多變成4萬，是什麼標？是最低標，還是中標，還是你自己設定的標？剛剛講的5月1號開始的180萬，你如何把相關執行的目標陳給委員會？多久可以完成？不包含這個，包含其他的7月份，包含健康的、要儘早接受預立醫療照護諮商的對象。 |
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邱部長泰源：報告委員，我想我們是非常開放的態度，如果臨床上真的需要改善或必須要修訂的，我們都完全以開放的態度來處理，請委員放心，我們都可以來討論、看怎麼樣修正，但是最重要就是達到量跟質的提升來照顧我們的病人。 |
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劉委員建國：好，部長，我想大家都在做對的事情、做好的事情、做利益眾生的事情，對不對？ |
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邱部長泰源：對。 |
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劉委員建國：但是不要見面就有偏見，也不要見面就說自己有多厲害，當國會議員提出相關修法案的時候，我想行政機關應該是要誠懇的去面對。 |
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邱部長泰源：是。 |
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劉委員建國：不然你就要有辦法提出比修法更好的、可以達成一定目標的方式嘛！ |
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邱部長泰源：是。 |
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劉委員建國：我簡單說，你們到現在連目標也沒有訂出來，是你自己說要從2萬變4萬，2萬要變4萬，什麼時候有辦法擴大到你所講的這樣的範疇？什麼時候開始執行？什麼時候可以到位？完全都沒有。然後我跟你講這樣會不會造成更緊繃的醫療人力，你要去思考會不會啊！你們都來自醫界啊！ |
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邱部長泰源：了解。 |
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劉委員建國：我這個是善意的提醒。 |
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邱部長泰源：好，我們來努力做這件事情。 |
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劉委員建國：好，謝謝。 |
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邱部長泰源：謝謝。 |
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主席：謝謝劉建國召委的充分發言，也謝謝部長跟司長的答詢。 |
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下一位請陳培瑜委員發言。 |