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黃委員秀芳：（11時49分）謝謝主席，我們請部長。 |
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主席：來，部長。 |
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邱部長泰源：委員好。 |
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黃委員秀芳：部長好。部長，今天大家關心的是，我們從2019年病人自主權利法通過之後，預立醫療照護諮商這幾年下來，成效好像也不是那麼好，我們看到實施到現在，有簽署的人差不多十萬多人，這個簽署率差不多0.45%，又看到最後是不是真的有照病人預立醫療照護諮商這樣做的，好像這個比例也很低。我想請教有簽署且到最後也有照這樣去執行的，這個比例到底有多少？ |
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邱部長泰源：報告委員，根據衛福部委託的研究，有簽署AD到後來的吻合率是七成，這七成裡面有分類，譬如心外按摩術、插管，這個大概百分之百吻合，比較困難的是在於抗生素要不要使用，要不要用人工營養，譬如插鼻胃管、胃造廔，或者是用點滴去打營養的，這個部分到那個時候爭議會比較大。所以第一，在前面的AD即使簽了以後，你到臨床的現場還是要不斷溝通、說明，做好決策這樣子。 |
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黃委員秀芳：部長，我想請教，目前簽署十萬三千多人，這個原本都是自己自費的嘛？ |
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邱部長泰源：是。 |
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黃委員秀芳：如果自己自費，簽署只有十萬多人的話，你們也有特別提到65歲重大疾病的部分，未來諮商是要由健保給付，對不對？對嗎？ |
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邱部長泰源：5月1日會擴大。 |
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黃委員秀芳：5月1日就是今天開始嘛！原本自己自費的，自費表示他就是未來有這個意願，你看簽署的執行率就已經那麼低，如果未來是健保給付，你們要怎麼去擴及？是直接在醫療院所，或者是你們到其他可能老人比較多的場所直接說明，然後鼓吹？我不知道你們未來要怎麼做。 |
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邱部長泰源：我們當然都要思考怎麼樣把廣度、深度都能夠加強，我想這個部分也是大家的期望，但是我剛剛有講，第一階段是70%，可是後來發現幾年以後再做一次，吻合率比較低，為什麼？我們專家的研究就是因為諮商的品質降低。 |
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黃委員秀芳：諮商品質為什麼會降低？ |
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邱部長泰源：就是可能…… |
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黃委員秀芳：他應該也是找醫師。 |
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邱部長泰源：對，所以這是不是時間上或者是怎麼樣，這個在檢討，這是一個檢討的可能…… |
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黃委員秀芳：是，你現在5月1日開始上路，就是65歲重大傷病者…… |
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邱部長泰源：我們還是會去要求品質。 |
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黃委員秀芳：對，你們要怎麼去…… |
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邱部長泰源：你現在幫他給付，當然是要要求品質，如果沒沒做好品質，這個大概就不用做了，幹嘛做這個？ |
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黃委員秀芳：你們今天開始了，你應該要怎麼去要求？這個要怎麼要求，你們應該自己有一套的…… |
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邱部長泰源：監測的指標要有一定的時間、內容跟填表單，應該都有一個監測的指標…… |
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劉司長越萍：我先講一下，病主法施行到這邊五年多，其實我們相關的醫護人員完成訓練的人數是夠的，過去譬如剛剛召委講的等候人數，因為過去醫院在開設門診的這一段有多少病人，那時候是預約門診……在開設加開量能的部分，因為人數夠多，所以可以解決現況的部分，所以我們才會特別講健保署如果開始開了這個，我們大概會監測，希望至少在今年能夠突破，最近兩年，一年大概兩萬人次的增加幅度，我們希望今年開始能夠突破到4萬。短期間內，開出門診是一件事，怎麼樣透過這樣子的方式，因為我們本來在基層診所有去居家做的這一塊，我們覺得這一塊也是可以協作，希望能夠擴大量能，而不是只靠門診的部分。也因為這樣子，其實我們下半年會有一些專家輔導團隊先試辦，看看怎麼去輔導，已經上完課有能力做的、更敢做的這件事情，這是我們下半年希望能夠突破的，這樣量才會增加，期待能夠真的讓更多人了解病主，以上。 |
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黃委員秀芳：我想請教，他有簽了，但是到最後他可能沒有意識，如果家人反對呢？如果醫師跟家人討論，告知這個情況可能不是那麼樂觀，也許這個病人原本就已經有簽醫囑，但是簽完之後，家屬反對，在家屬反對的情況下，到底這個醫生要按照他原本的醫囑，或者是他要聽家人的？ |
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劉司長越萍：這個法律最重要的精神會希望醫病和諧，在執行的過程當中，怎麼樣呈現出這個病人的真意，大概在兩年前開始在簽所謂AD的時候，我們就希望能夠同步一起，為什麼家屬一定要進來？因為這樣子才會有見證人，其實是同步的證實這個真的是病人的真意，在這樣子的前提下進行的溝通對話，醫護人員也比較敢跟另外的家屬說這個是病人真正的意願，然後執行，因為在整個過程當中，一路走來跟善終相關的，從器捐到安寧、到病主，我們都發現華人社會其實還是以一個家庭為核心，所以家人的共識、家人的同意，其實這件事情是重要的。早點開啟對話，後面也就是剛剛我們部長講的，越早開啟對話，大家的共識度也願意讓病人最後的意願能夠執行這件事情，今天也謝謝委員透過這樣的質詢，我們也希望民眾能夠知道病人的真意才是最重要的。 |
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黃委員秀芳：是，可是司長，在醫療的第一線醫師跟家屬可能會做討論，醫師也會以他的專業判斷這是不是還有機會。如果家屬跟醫師或者是病人本身有一些矛盾的話，也許病人本身會覺得我可能就不插管，或者是我可能不做積極的治療，但是醫師覺得還有機會，這樣子的話該怎麼辦？ |
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劉司長越萍：我們對於末期病人要兩位專科醫師共同確認，所以在這個地方上面，醫療程序的完備其實會讓我們在跟病人家屬解釋這一段的時候，我覺得會比較清楚，而不是一個醫師說這個有救，因為要有科學的證據一起做佐證。我覺得在決定的時候，怎麼準備都不夠，可是越多客觀的一些資料幫忙輔助，其實在解釋這一段困難、難以做決定的過程裡面，我覺得是相對容易，比較容易產生一個共識，還是會回到尊重病人自主的狀況，以上。 |
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黃委員秀芳：我可不可以請教，從2019到現在，有十萬三千多人簽署，這十萬三千多人剛剛部長有特別提到，差不多70%有按照原本的醫囑下去執行，有沒有碰到什麼樣的困難，你們有沒有統計？ |
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劉司長越萍：關於這部分，我們那時候委託的研究，只有比較籠統的講到，需要跟家屬再做進一步溝通這個地方上面的困境。因為當初在簽的時候、執行AD的時候，如果情境跟安寧很像，就是末期的時候，家屬的理解度相對高，可是就是在這第一段執行的過程中，在法律剛通過的時候，其實醫護人員、醫療人員要怎麼執行的這一段是會有困擾的。所以我們大概是透過輔導團隊和定期線上課程的臨床工作聯繫會議去解決，一開始的困境是有法律但不知道怎麼做，ACP很清楚，但執行AD不知道要怎麼做，大概透過兩年到三年這樣的專業團隊一起協助推動，現在的困擾則是怎麼擴大相對的效應，因為我們發現很多人還是不清楚。 |
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黃委員秀芳：原本執行了百分之七十幾的人，或者是剩下百分之三十左右的人沒有按照原本的簽署執行，有沒有出現醫療糾紛的狀況？ |
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劉司長越萍：這個我不確定，只是我們在和研究團隊討論的時候，並沒有人提到這一段，我只能這樣講。新的預立法在上路後的一年多，我們的案件裡並沒有看到末期病人的這一段。 |
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黃委員秀芳：就是說最主要還是要再跟家屬溝通？ |
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劉司長越萍：對。 |
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黃委員秀芳：應該是原本他簽的時候，雖然至少要有一個家屬陪同…… |
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劉司長越萍：二等親。 |
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黃委員秀芳：可是到最後的時候，也許其他家屬認為還要繼續救，所以會有這樣的矛盾產生，像這樣的話，要聽誰的？ |
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劉司長越萍：老實講，基本上在那段過程當中，幾乎都會再用家庭會議來做一個共識的凝聚，至於結論部分，因為我自己沒有實務上的臨床經驗，只是在跟研究團隊討論的過程當中，因為很多後來幾乎都是走末期這一段，然後透過多次的會議之後，逐漸產生共識，也比較能夠尊重病人，只是要花時間來進行跟家屬的溝通。 |
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黃委員秀芳：其實我一直認為病人的狀況如果真的沒辦法回復，或者已經沒辦法了，如果醫師可以很明確的講，通常家屬都可以接受讓他善終，如果他自己還有簽署的話，這可能跟醫師也有很大關係。另外就是要把這個問題丟給第一線醫護人員，變成是醫師要跟家屬溝通，也是蠻花時間的，所以我覺得這個法也許還需要社會更多的溝通。 |
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邱部長泰源：報告委員，也許前面這個法做得更好，當然絕對有助於後面照護的品質，但如果要兩個醫師界定末期，其實需要很多溝通。譬如剛剛講的心肺復甦術和插管部分，他原來講不要，大概那時候也不會做，但是在臨床上真的有很多決策，到底這個狀況打抗生素有沒有用？打人工營養、水分是養到壞細胞比較多，還是養到正常的細胞？你一直幫他打，打到細胞一直大起來，但他的肉一點都沒有增加，這都是很專業的問題，這就是communication is the key，就是要一直溝通，每天我們都在做倫理決策，這個請放心，臺灣的安寧照護品質是世界第三、亞洲第一，所以要善用幾十年來建立的這樣一個有品質的團隊，我們一定會好好照顧病人。所以我覺得反而要宣導早一點來照會，就是病人如果到比較重病的時候，應該早一點，不管是思考ACP或思考接受安寧緩和醫療照顧，這個教育非常重要，因為不但可以早一點追求善終的路，生死兩相安，也讓資源得到最好的合理分配。 |
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黃委員秀芳：好，我覺得這條路真的……確實你看從2019到現在，簽署的人才十萬多人，數字真的非常少，真的是非常少。 |
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邱部長泰源：對，當然徒法不足以自行，所以還有很多需要大家繼續努力。 |
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黃委員秀芳：還要繼續努力啦！ |
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邱部長泰源：但是我們後面的照顧團隊是很堅強的，可以解決很多問題。 |
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黃委員秀芳：好，謝謝。 |
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邱部長泰源：謝謝。 |
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主席：好，謝謝黃委員、謝謝部長。 |
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請王正旭委員。 |